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KOMISS 보험이사 이동근
1. 관혈적 추간판 제거술 – 2021.6.1. 고시기준 유지
추간판탈출증은 배부 동통 및 방사통을 동반한 질환으로 많은 경우 일정기간 경과 시 자연적으로 호전되는 점을 고려하여야 하며, 자49가 관혈적 추간판제거술은 추간판탈출에 의한 신경 또는 척수압박이 영상검사에서 확인되고,
진료기록에서 관련 증상 및 징후가 확인된 환자 중 다음의 경우 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 4~6주 이상의 보존 치료에도 증상의 호전이 없고 일상 생활에 제한이 심한 경우
나. 아래의 1)~5) 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 조기수술을 인정함
- 아 래 -
1) 마미증후군(Cauda Equina Syndrome)
2) 근력등급 4- 이하의 근력저하
3) 척수병증(Myelopathy)
4) 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit)
5) 적극적인 통증치료를 시행함에도 불구하고 VAS 7 이상의 참기 힘든 동통이 지속되는 경우
2. 내시경 추간판 제거술 (요추) (2025.01.01. 시행)
1. 요추부의 자49나 내시경하추간판제거술은 수술 전 4~6주 이상의 적절한 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정함.
2. 다만, 다음의 가.~라. 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 조기수술을 인정함.
- 다 음 -
가. 마미증후군(Cauda Equina Syndrome)
나. 근력등급 4- 이하의 근력저하
다. 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit)
라. 적극적인 통증치료를 시행함에도 불구하고 시각 통증 등급(Visual Analogue Scale, VAS) 7 이상의 참기 힘든 동통이 지속되는 경우
3. 상기 1., 2.에도 불구하고 아래와 같은 경우에는 금기증에 해당되므로 인정하지 아니함.
- 아 래 -
가. 불안정성이 동반된 경우
나. 전방전위증이 동반된 경우
: 관혈적 추간판 제거술 고시기준 준용 (조기수술 기준 포함이나 조기수술 기준 중 myelopathy는 빠짐)
■ 내시경하 척추후궁절제술의 수가 산정방법
: 내시경하 척추후궁절제술은 ‘자49나 추간판제거술[척추후궁절제술 포함]-내시경하’로 준용 산정함.
** 수가 : 척추 내시경하 후궁 절제술의 수가는 내시경 추간판 제거술의 수가와 급여기준에 준용함
1) 요추 내시경 수술의 금기증
(1) 불안정증, 전방 전위증 ➞ 유지
(2) 신경공 협착증, 동일 경로 재수술 ➞ 삭제 (내시경으로 foraminal stenosis, recurrent HIVD 가능해짐)
2) 경추–척추 내시경 수술 – 현재의 고시기준 유지(추후 재논의 여지는 열어둠)
3. 척추 유합술 – 고정기기를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준 (2025.01.01. 시행)
1. 고정기기(Cage 단독사용 또는 Cage와 pedicle screw system 병용사용)를 이용한 척추유합술은 수술 전 1년 이내에 3개월 이상의 적절한 보존적 치료에도 불구하고 임상증상의 호전이 없으며, 영상검사에서 신경근 또는 척수압박이 확인되는 다음의 경우에 인정함. 다만, 수술 직전 6주 이내에 2주 이상의 보존적 치료가 포함되어야 함.
- 다 음 -
가. 적응증
1) 신경학적 증상 또는 불안정성이 동반된 척추전방전위증
2) 임상증상이 동반된 중등도(MRI상 신경공의 perineural fat의 소실이 확인된 경우) 이상 의 추간공협착증
3) 광범위한 후방감압술(편측 후관절의 전절제 및 양측 후관절의 각 1/2 이상 절제)이 불
가피한 다음의 질환
가) 척추관협착증
나) 수술 후 재발한 추간판탈출증
4) 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판 질환 중
가) MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동
반되고 추간판조영술(discography)상 병변이 확인된 경우
나) 분절간 불안정성이 확인된 경우
나. 금기증
1) 감염성 질환
2) 이전의 추체간 유합술 부위
3) 골다공증(T-score≤-2.5): 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray
Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴
(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값(Cage 단독사용 시에만 해당)
2. 다만, 아래의 가.~라. 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 조기수술을 인정함.
- 아 래 -
가. 마미증후군(Cauda Equina Syndrome)
나. 척수병증(Myelopathy)
다. 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit)
라. 위 1.가.1)~3) 중 하나에 해당하는 환자에게 급성 추간판탈출증 또는 재발한 추간판탈출증이 동반되고, 적극적인 통증치료를 시행함에도 불구하고 시각 통증 등급(Visual Analogue Scale, VAS) 7 이상의 참기 힘든 동통이 지속되는 경우
3. 위 1., 2.에 의한 기준은 모든 종류의 cage 또는 고정기기 중 Flexible rod system을 이용한 경우 적용함.
4. 보존적 치료의 일반원칙
1) 의료기관을 내원 하여 해당 질환을 임상적으로 진단 받은날을 기산점으로 함
2) 임상 증상에 따라 진료 의사의 처방을 받아 적극적으로 이루어지는 약물치료,
물리치료, 주사치료, 한방치료(추간판 제거술의 경우 자가안정 및 교육 포함/
추간판 제거술 외의 질환은 자가안정 교육 제외)
3) 다만, 수술전 6주이내에 보존적 치료 내역이 확인 되어야 함.
4) 용어 정리 – “적절한 보존적 치료” 로 통일
5) 확인 방법
① 치료 내영 및 기간에 대해 작성된 진료 기록
② 타 요양기관의 치료 내역은 해당기관의 진료 기록, 진단서 또는 소견서로 확인
5. VP/ KP (2025.01.01. 시행)
자47 경피적 척추 성형술(Vertebroplasty) 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 수술 전 2주 이상의 적절한 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증성 압박골절로 아래 1), 2)를 모두 충족하는 경우 인정함.
- 아 래 -
1) 압박 골절의 확인방법: 가)~다) 중 하나 이상이 확인되어야 함.
가) MRI 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우
나) CT 검사에서 골절이 확인되고, 방사선 일반영상진단의 비교에서 압박의 진행 이 확인된 경우
다) 방사선 일반영상진단의 비교에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명
히 관찰할 수 있는 경우
2) 골다공증의 확인방법: 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual- Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5로 확인된 경우
나. 종양에 의한 골절
다. Kummell's disease
라. 다만, 아래의 1)~4) 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 조기수술을 인정함.
1) 울혈성심부전
2) 폐렴
3) 투석을 받는 만성신부전환자
4) 80세 이상인 환자
3) 조기수술 기준
: 기존 고시 기준에서 조절 되지 않는 당뇨병 환자, 혈전성 정맥염–제외됨
6. 척추변형
1) 청소년기 특발성 측만증 (나이에 따른 기준 삭제)
① 성장이 완료되지 않은 환자 (Risser stage 4 이하)에서 40도 이상의 만곡
② 성장이 완료된 환자 (Risser 5)에서 50도 이상의 만곡
2) 퇴행성 측만증
① 척추 고정술의 보존적 치료기간 고시와 동일
② 임상적 영상학적 소견을 모두 만족한 경우 인정
- 영상학적 소견 : ㄱ 또는 ㄴ 의 경우 인정
ㄱ. 방사선 사진 상 Cobb angle 30도 이상의 측만
ㄴ. 측만과 동반된 추간공 협착증과 관상면 불균형 5 cm 이상 (C7 plumb line과
center sacral line 거리)
- 임상적 측면 : 의무기록상 척추변형으로 인해 보행장애를 포함한 일상생활의 심한
장애와 통증이 있는 경우
3) 시상면 불균형 : 새로운 협의체에서 9월 중 논의 시작
추가 논의
➞ 성인 척추 변형은 협의체를 새롭게 구성해서 논의하기로 함.